Ts. bs. Lê Quang Trí

I. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định nghĩa

- Trật khớp vai là sự di lệch hoàn toàn hay không hoàn toàn mặt khớp giữa chỏm xương cánh tay và ổ chảo của xương bả vai. (hình 1)

- Trật khớp vai chiếm 50%- 60% trong các loại trật khớp. Trật khớp vai ra trước là chủ yếu (95%), trật khớp vai ra sau chiếm tỷ lệ thấp hơn (5%).

Hình 1. Hình ảnh trật khớp vai [3]

- Khớp vai thường dễ trật do biên độ vận động của khớp lớn nhưng cấu tạo giải phẫu ổ chảo nông với phần sụn khớp tiếp xúc một phần nhỏ chỏm xương cánh tay. Vai có một điểm yếu “Achilles” ở phía trước dưới của bao khớp, đây là vị trí có nguy cơ bị trật cao nhất nên gần 99% của trật khớp vai ra trước xảy ra ở điểm này (hình 2)

Hình 2. Cấu tạo khớp vai [2]

1.2. Nguyên nhân- Cơ chế

1.2.1. Trực tiếp: chấn thương trực tiếp vào vai từ phía sau như tai nạn xe gắn máy, ô tô cán đè sau vai hoặc bị đánh mạnh từ sau vai làm chỏm xương cánh tay trật ra khỏi ổ chảo (hình 3)

Hình 3. Cơ chế trực tiếp gây trật khớp vai [1]

1.2.2. Gián tiếp: do ngã chống bàn tay hoặc chống khuỷu xuống nền cứng trong tư thế tay dạng, đưa ra sau và xoay ngoài gây trật khớp ra trước hoặc ngược lại ngã chống bàn tay xuống đất trong tư thế tay khép, đưa ra trước gây thể trật khớp vai thể ra

Hình 4. Cơ chế gián tiếp gây trật khớp vai ra trước (A) và ra sau (B) [2]

- Trong thể thao hoặc trong lao động do ngã đập bàn tay hoặc khuỷu tay xuống sân trong tư thế dạng, trước- trên làm trật chỏm xương cánh tay xuống dưới (hình 5)

Hình 5. Cơ chế gián tiếp gây trật khớp vai xuống dưới [2]

1.3. Phân loại

Trong trật khớp vai, dựa vào vị trí của chỏm xương cánh tay so với ổ chảo người ta chia trật khớp vai ra 3 kiểu: ra trước, ra sau và xuống dưới (hình 6)

Hình 6. Khớp vai bình thường và 3 kiểu trật khớp vai [3]

- Trong đó kiểu trật ra trước chiếm 95% trường hợp. Đây là kiểu trật hay liên quan đến thương tổn kết hợp như tổn thương thần kinh, rách sụn viền, gãy ổ chảo, sụn viền, đôi khi gãy chỏm xương cánh tay.

- Trong trật khớp vai ra trước, tùy theo mức độ di lệch của chỏm xương cánh tay mà người ta phân biệt 4 thể (hình 7)

+ Trật khớp dưới mỏm quạ, đây là kiểu hay gặp nhất chiếm khoảng 90% các trường hợp.

+ Trật khớp ngoài mỏm quạ hay trật khớp vai trên ổ chảo chiếm khoảng 7% các trường hợp.

+ Trật khớp dưới xương đòn.

+ Trật khớp trong ngực.

Hình 7. Bốn thể trật khớp vai ra trước [3]

- Trong kiểu trật ra sau chiếm gần 5 %, thường có các tổn thương đi cùng như là gãy cổ phẫu thuật, mấu động xương cánh tay, tổn thương Hill-Sachs, …

          - Kiểu trật xuống dưới rất ít gặp thường có các tổn thương kèm theo: tổn thương thần kinh, chóp xoay, rách bao khớp, kiểu trật này gây nguy cơ cao nhất tổn thương bó mạch- thần kinh mũ.

II. TRIỆU CHỨNG

2.1. Lâm sàng

- Đau đột ngột vùng vai tổn thương sau khi ngã, sưng nề, bất lực vận động trong trật khớp vai hoàn toàn hoặc hạn chế vận động khớp vai trong bán trật khớp (chú ý khai thác tiền sử có trật khớp trước đó hay không).

- Nhìn: thấy ngay biến dạng điển hình (hình 8)

Hình 8. Hình ảnh lâm sàng bệnh nhân trật khớp vai bên phải [3].

- Nhìn hướng trước sau thấy dấu hiệu gù vai, vì cơ den-ta sụp đổ, mỏm vai tụt xuống như vuông góc. Chỏm xương cánh tay không đỡ cơ delta nữa, mỏm cùng vai đưa lên. Bờ ngoài phần trên cánh tay không thẳng mềm mại mà bị gẫy thành góc mở ra ngoài do cánh tay dạng.

- Cánh tay dạng khoảng 30°- 40° và xoay ra ngoài (kiểu ra trước) hoặc khép và xoay trong (kiểu ra sau).

- Thể xuống dưới cánh tay dạng cao, xoay ngoài nhẹ (hình 9)

Hình 9. Hình ảnh tay ở tư thế bắt bắt buộc ở từng thể trật [3]

- Nhìn phía nghiêng rãnh delta ngực không rõ, chỏm xương cánh tay gồ lên ở phía trước (thể ra trước), nhìn rõ rảnh delta ngực và chỏm xương cánh tay gồ lên phía sau (thể ra sau) khiến đường kính trước sau vai dày ra. Thể xuống dưới chỏm xương cánh tay gồ lên tại hõm nách.

Sờ nắn

- Có thể sờ được hõm khớp rỗng, sờ thấy chỏm xương cánh tay di lệch ra trước lồi lên phía rãnh delta ngực khác hẳn so với bên lành (thể ra trước) hoặc sờ thấy chỏm xương cánh tay ở phía sau nếu bệnh nhân gầy (thể ra sau). Thể xuống dưới sờ thấy chỏm tại hõm nách.

- Mất cơ năng cử động của khớp vai. Đáng chú ý nhất là dấu hiệu Berger: Cánh tay dạng chừng 30°, khủy không thể khép vào thân mình được, khi thử ấn khủy khép vào thân mình rồi thả ra, sẽ thấy dấu kháng cự đàn hồi (dấu hiệu lò xo). 

- Tổn thương thần kinh nách (40%) thường gặp trong thể ra trước: mất cảm giác mặt ngoài 1/3 trên cánh tay hay còn gọi là dấu hiệu Regiment Badge (phù hiệu quân đoàn) (hình 10).

- Tay trật ngắn hơn bên lành.

Hình 10. Dấu hiệu Regiment Badge [3]

          2.2. X- Quang

          - Cần chụp X quang để xác định thể trật và tổn thương kèm theo như gãy mấu động lớn, gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay.

III. ĐIỀU TRỊ

          3.1. Nắn chỉnh

3.1.2. Nguyên tắc điều trị

- Cần phải nắn sớm và nên gây mê cho mềm cơ để dễ nắn. Để tránh những thương tổn sụn khớp do chỏm sụn mềm bị đè lên phần xương cứng ở cổ xương vai kéo dài gây biến dạng chỏm (biến dạng Hill-Sachs).

- Cần chống co cơ và nắn nhẹ nhàng không nên dùng sức thô bạo để cố nắn cho được dễ gây ra những thương tổn kèm theo.

3.1.2. Có nhiều phương pháp khác nhau được chia thành hai nhóm:

- Nắn bằng lực kéo (phương pháp Hypocrates, Stimson, Traction Countertraction…)

- Nắn bằng nâng tay lên cao (phương pháp xoay ngoài của Kocher).

3.1.2.1. Phương pháp Stimson (hình 11)

- Không cần người phụ tá và không cần vô cảm.

- Bệnh nhân nằm úp với kéo tay bằng vật nặng khoảng 3- 7 kg đặt bên ngoài thành giường.

- Việc nắn chỉnh thường mất 30 phút.

Hình 11. Phương pháp Stimson [3]

3.1.2.2. Phương pháp Traction Countertraction (hình 12)

- Bệnh nhân dạng cánh tay 45°, cố định dưới nách bênh nhân bằng dây vải, và một người phụ kéo cổ tay hoặc khuỷu trong khi người phụ khác kéo ngược lại với dây vải từ hướng đối diện.

Hình 12. Phương pháp Traction Countertraction [3]

3.1.2.3. Phương pháp Hippocrates (hình 13) còn gọi là phương pháp gót chân.

- Cho bệnh nhân nằm ngửa dưới đất. Người nắn nắm lấy tay bệnh nhân, để hơi dạng ra và kéo dọc trục.

- Cho gót chân vào nách bệnh nhân đạp mạnh chống lại lực kéo ở tay.

- Kéo khoảng 5 phút bỏ gót chân ra và đưa cánh tay bệnh nhân vào trong. Nếu nghe thấy tiếng cục là chỏm đã vào ổ khớp.

Đây là phương pháp đơn giản và ra đời sớm nhất nhưng tỷ lệ biến chứng và thất bại cao nhất trong tất cả các phương pháp.

Hình 13.  Phương pháp Hippocrates [2].

3.1.2.4. Phương pháp Kocher (hình 14)

Cho bệnh nhân ngồi gấp khuỷu 90°. Người nắn ép khuỷu bên tay trật vào lồng ngực, rồi đưa cánh tay duỗi ra sau càng nhiều càng tốt. Xong quay cẳng tay ra ngoài cho đến mặt phẳng đứng ngang lúc này chỏm trật sẽ vào. Nếu chưa vào thì đưa cánh tay gấp ra trước, khuỷu sẽ dần dần đưa ra trước, cuối cùng xoay cánh tay vào trong.

Hình 14. Phương pháp Kocher [1]

3.1.3. Bất động sau khi nắn chỉnh

Băng bột kiểu Desault (hình 15) cánh tay dạng 20°, cẳng tay đặt chéo trước ngực, như vậy cánh tay xoay vào trong làm cho bao khớp ở phía trước bị rách được chùng lại và dễ liền. Thời gian giữ bột 3 - 4 tuần.

Hình 15. Băng bột Desault vai phải [1]

3.2. Phẫu thuật chỉ định cho

- Trật khớp vai có biến chứng mạch máu thần kinh.

- Trật khớp vai kèm gãy xương cánh tay, ổ chảo.

- Nắn trật thất bại.

IV. BIẾN CHỨNG

4.1. Thương tổn thần kinh

- Gặp khoảng 15% số trường hợp. Nhất là liệt dây thần kinh mũ (hình 16). Biểu hiện bằng mất cảm giác vùng cơ den-ta, và sau khi nắn xong thì không dạng được cánh tay. Nên sau khi nắn trật khớp phải kiểm tra chức năng co cơ delta và cảm giác vùng mỏm vai.

Hình 16. Tổn thương thần kinh mũ [3]

- Có trường hợp liệt hẳn đám rối thần kinh cánh tay. Liệt thần kinh thường phục hồi sau 1 - 8 tuần.

4.2. Tổn thương mạch máu

- Có khoảng 1% trường hợp động mạch nách bị tắc do tổn thương lớp áo giữa và lớp áo trong. Có khi bị rách thành bên do đứt gốc một nhánh bên hoặc có khi chỉ bị co thắt. Sau khi nắn trật khớp cần kiểm tra bằng cách bắt mạch, cần thiết thì chụp động mạch để xử trí tùy theo tổn thương.

4.3. Gãy xương kèm theo

- Gãy rời mấu động to gặp khoảng 30% số trường hợp. Thường sau khi nắn trật khớp thì mảnh gãy sẽ về lại vị trí giải phẫu tốt.

- Vỡ bờ ổ chảo.

- Biến dạng chỏm xương cánh tay kiểu dạng Hill- Sachs.

- Gẫy cổ xương cánh tay: có thể gẫy cổ phẫu thuật.

4.4. Tổn thương đai xoay vai

Chiếm đến 55% bệnh nhân bị trật khớp vai ra trước và tăng đến 80% các bệnh nhân trên 60 tuổi gây đau vai kéo dài, dạng và xoay ngoài vai yếu.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.Enger M, Skjaker SA, Melhuus K, Nordsletten L, Pripp AH, Moosmayer S, Brox JI. Shoulder injuries from birth to old age: A 1-year prospective study of 3031 shoulder injuries in an urban population. Injury. 2018 Jul;49(7):1324-1329. 

2.Wolfe JA, Christensen DL, Mauntel TC, Owens BD, LeClere LE, Dickens JF. A History of Shoulder Instability in the Military: Where We Have Been and What We Have Learned. Mil Med. 2018 May 01;183(5-6):e158-e165.

3.Lizzio VA, Meta F, Fidai M, Makhni EC. Clinical Evaluation and Physical Exam Findings in Patients with Anterior Shoulder Instability. Curr Rev Musculoskelet Med. 2017 Dec;10(4):434-441.

Nguồn: bvquany7a.vn